La boîte à outils - fiche chirurgicale

Autorisation des parents ou tuteurs en cas d'Intervention Chirurgicale Urgente
(fiche à modifier si besoin)

Je soussigné(e) (Nom et Prénom)
.......................................................................................................
demeurant à : ..............................................................................
agissant en qualité de : père - mère - tuteur - tutrice de :
(nom et prénom de l'enfant) : .....................................................

déclare :

1) autoriser l'enseignant de la classe de découverte dont fait
partie mon enfant à prendre, en cas de maladie ou d'accident,
toutes mesures urgentes, prescrites par le médecin, y compris
l'hospitalisation.
2) avoir pris connaissance des dispositions ci-dessous
mentionnées :

En cas de maladie, les frais engagés par le traitement de
l'enfant sont à la charge des familles (les pièces justificatives
de ces frais et le dossier médical seront adressés en vue d'un
éventuel remboursement).

A ............................, le ................................

Signature :