La boîte à outils - renseignements médicaux

Autorisation des parents ou tuteurs pour le départ de l'enfant en classe de découverte. Vous pouvez retrouver cette fiche dans le dossier pdf téléchargeable.

Nom et prénom de l'enfant : .............................................................
Médicaments ou soins journaliers : ..................................................
Régime éventuel : ............................................................................

Si l'enfant est porteur de lunettes,
indiquer les références de ses verres :
OD : .................. OG : ..................

Autre renseignements concernant l'état physique de l'enfant :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

Les vaccinations sont -elles à jour ? ....................................
Existe-t-il des contre-indications médicales pour certaines activités
sportives ? Si oui, lesquelles ? .............................................................

Remarques ou observation utiles des parents sur l'enfant :
...............................................................................................................
...............................................................................................................

A ......................................, le ...............................................

Signature :

 

(fiche à modifier si besoin)